ノンボの脳味噌

妻を帽子とまちがえた男

神経科医オリバー・サックスの著作はどれも面白い。彼の類稀な観察力や洞察力、そして情熱的ともいえる記述による数々の著作が人々を魅了する。代表作『レナードの朝』は映画化されたこともありご存知の方も多いのではないだろうか。

『妻を帽子とまちがえた男』は24の短編であることもあり、読み易い。そして、読んでいるうちにサックスの世界に引き込まれていく。短編小説でも読んでいるかのように思えてくるが、全て実話である。
題材が同じでも、サックス以外の人が書いていたらこの本は単なる24の症例集に仕上がっていただろう。それはサックスがの視点が症状だけでなく、患者に向けられているからである。それがどのようなものか。冒頭に書かれた著者の言葉から読み取れる。

病歴を記すとき、「三染色体をもつ二十一歳の女性」などと書く。これでサブジェクト(主体)にふれたつもりでいたならそれは考え違いで、こんな書き方ならネズミいついても同じように書けるはず、人間として扱ったものとは言えない。
人間を－悩み、苦しみ、たたかう人間をこそ中心に据えなければならないのであって、そのためにわれわれは、病歴を一段と掘り下げ、一人の患者の物語とする必要がある。そうしてこそ初めて、「何が？」だけでなく「誰が？」ということにをわれわれは知る。病気とつきあい、医者とつきあっている生身の人間、現実の患者個人というものを、目の前にするのである。

このような視点から高度な神経学や心理学においては、「アイデンティティーの神経学」とでもいった新しい方法が必要だという。
訳語のせいもあって、少々理解しにくい。要するに、症状と患者両方を見て初めて神経学的な考察ができるのだ。とでも言うべきだろうか。本書に記されているのは24人の症状であり、それと向き合う患者の物語である。

具体的に、失語症患者を扱った「大統領の演説」を簡単に説明してみる。
失語症病棟でレーガン大統領のテレビ演説を見ながら、患者たちが大笑いをしている。言葉の理解が出来ないためなんとも奇妙な光景なのだが、それは健常者では解らない大統領の饒舌や偽りが伝わっていたからだった。
失語症患者たちは言葉そのものは理解できないが、声の抑揚や調子など「情感的調子(フィーリング・トーン)」を感じ取る力は失われておらず、むしろ敏感になることさえあるという。
このようにして、巧妙な言葉づかいや声の調子にだまされなかったのは、脳に障害を持った人たちだったというパラドックスが大統領の演説で見られたのだった。

このようにある能力が損なわれたとしても、その能力によって隠されていたほかの能力が卓越する場合がある。また、ある症状により患者の生活に支障を来たす場合であっても、患者は自分のアイデンティティーを保とうと反応する。このように症状は患者から切り離して考えることはできず、両者に対する洞察が必要であることを説いたのが先に述べた「アイデンティティーの神経学」だと思う。

症状は抽象化された概念として定型的なものといえる。それはある疾患を特徴付けるものであり、その診断・治療を決める上で重要な手がかりとなるものである。しかし、その症状を抱え、生きる患者の姿は非定型的である。そのため、もっぱら「治せば良い」とする医療にあってはこのような患者独自の姿は軽視される。
この著作の中で描かれているのはまさにこのような患者が主役の「物語」である。

叔母の術後

以前叔母Sが症候性未破裂動脈瘤の手術を受けることを書きました。
叔母は現在、無事手術を終え、抜糸も済んだようです。もう一週間もすれば退院することでしょう。

今日私はテストを終えたため、術後の経過などについて実家に聞きました。叔母Sは小さい時より私の面倒を見てくれていたため、格別心配だったのです。

以前は、眼球の運動障害が現れたため手術に踏み切ったのだと思っていました。しかし、母から術前の詳細を聞いて驚きました。片麻痺があったようなのです。

母曰く、「医師に指示されて、手掌を上にして上肢を前に出して目を瞑った。すると、いつの間にか片方の上肢が下がっていた。」とのこと。これはBarre徴候という、麻痺の鑑別をする簡単な検査で、陽性なら患側の手掌が下を向くようにして上肢が下がってしまいます(回内)。
でも、叔母の場合、病変は海面静脈洞(目の裏側)内の未破裂動脈瘤。眼球運動障害はあっても、上肢の麻痺は考えにくい。脳血栓を併発していたことが考えられますが、担当医に聞かない限り想像を超えません。いずれにしても、担当医が手術を決断したのは片麻痺を認めたからのようです。

叔母の手術は成功しました。脳血管撮影で動脈瘤も消えているとのこと。
ただ、術後合併症として、叔母は軽度ではあるがBroca失語を中心とする高次機能障害を残すこととなりました。このことを聞いた時、血行再建に際して医師側にミスがあったのかと思っていました。
しかし、術後、医師から叔母家族に手術中に半側の血行が50分間途絶えたため、何らかの後遺症を残すかもしれないとの説明があったようです。
おそらく合併していたと思われる脳血栓症により、側副路から患側脳葉に血液供給できなくなったのでしょう。

叔母は結果としては手術を契機に脳梗塞を起こしたことになります。しかし、叔母の病態を考えると仕方の無いこと。むしろ、術中の急変に慌てることなく難しい手術を成功させた担当医の先生に叔母も家族も感謝しています。
高次機能障害と言っても、叔母の場合は軽度なもの。発語は意味をなさない時が時折見られ、計算はほとんど出来ない。しかし、言葉の理解は出来ているとのこと。日常生活には大きな支障はありません。

叔母は子宮筋腫、腎動脈瘤、胃がん、そして巨大脳動脈瘤と多くの病気を患ってきました。それでも、常々、「達者なのは口だけだなや」と笑い飛ばしていました。
皮肉なことではありますが、病床で「とうとう口按配まで悪くなった」と笑いながら片言に語っているそうです。

どんな苦境に立たされても「明るさ」を忘れないこと。また一つ叔母から、患者から、学んだことが増えました。

みんな年老いた

以前、叔母(叔母P)が検査入院したことを書きました。
その検査結果。予想はしていましたが、パーキンソン病と診断されました。
振るえ（安静時振戦）は薬でも然程抑えられないようです。
こんなになるまで、我慢しなくてもいいのに。
ともあれ、診断されてからは全てが順調らしい。
病院での生活は快適だと喜んでおり、検査終了後も治療（リハビリ）のため、転院。
もう独りで苦しむことは無いでしょう。

と、安堵していたら、もう1人の叔母（叔母S）が手術することになった。
叔母Sは数年前に未破裂脳動脈瘤が発見されていた。
しかし、脳動脈瘤が海面静脈洞内にあったため、治療はせずに、経過観察*。
瘤は数年間、おとなしくしていた。

それが、数日前より目の動き・視野に異常を訴え、MRで検査したところ、動脈瘤が大きくなっていた。
動脈瘤の大きさは２cm以上。症候性脳動脈瘤（神経症状を認めるもの）は手術適応になる。
そのため、経過観察から、具体的な治療計画がたてられたらしい。
動脈瘤が大き過ぎるため、血管内コイル塞栓はできない。そのため、手術。
この手術が、難しい。

海面静脈洞はちょうど目の高さで頭蓋底のど真ん中に位置する(瘤はその上)。そのため、approach(如何にして病変まで至るか)、術野の確保が難しい。
また、瘤をクリッピングするのではなく、バイパスを形成して、動脈瘤への血流を減らす。
このときの血管吻合が、難しい。
限られた時間内で、極めて細い糸で血管を繋ぎ合わせる**。バイパスを形成するために使う血管(遊離グラフト)は、下腿の大血管(大伏在静脈)を使うとのこと***。
手術に要する時間は6時間。
・・・大丈夫か？
叔母Sの担当医とは面識が無いため、少々不安。
が、この手術、心配な事と裏腹に、純粋に興味がある。テストが無ければ、学校サボってでも立ち合わせて欲しいほど。

叔母Pと叔母Sは年子で伴に70歳以上。もうお婆ちゃんの領域。
大きな病気の一つや二つしてもおかしくないけど、なぜに脳の病気ばかりするかなぁ。

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＊海面静脈洞内の脳動脈瘤は破裂してもくも膜下出血(SAH:subaracnoid hemorrage)にならないため。
＊＊動脈を傷つけるため、心臓側末端を止めて手術を行う。そのため、術中、末梢への血流はＷｉｌｌｉｓ輪を介した側副血行路に依存する。
糸の太さは髪の毛よりも細い。
＊＊＊心臓血管外科の冠動脈バイパス形成術で使われるグラフト(移植血管)の一つ。
本来なら、動脈グラフトを使うことが望ましい(長持ちする)と思われるが、年老いているため静脈を使うことにしたのだと思う。高齢だと動脈は動脈硬化が進み、針が通りにくいこともあると思う。
脳外科領域のバイパス術では、RA(radial artery；腕の動脈)graftを使う手法、STA-MCA anastomosis（浅側頭動脈を中大脳動脈に吻合)などがある。

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歯科治療完了

やっと終わりました。まだ続けてたんですよ、歯科治療。
それが、昨日で終了。なんというか、「やり遂げた感」がありますね。これだけ長いと。

上の前歯と犬歯は、偽物になりました。そして、奥歯が銀歯だらけになってしまいました。

特に、下の奥歯は今まで治療した歯もあり、全部銀歯。口をあけると、AAL銀歯ってのは、ちょっとした爽快感すら感じます。ただ、今後、「アルミホイル」にビビリながら生きていきます。

治療したのは計5本。本当は、治療最中でバックレたせいで完治しなかった歯、悲惨な虫歯、折った歯×2の計4本でしたが、最後の仕上げに歯の「お掃除」をしていて1本見つかりました。
それで、5本。1本隠れていやがった。

5本って・・・。多いよね。何故にこんなになった？
口の中に最強の虫歯菌（下図）でもすんでいるのかも。

ともあれ、もう「キュイ～ン」を聞かなくて済むんで、めでたしめでたし、です。


最強の虫歯菌（イメージ図）

太陽と死④現代社会の耐えられない軽さ

叔母のことについては、検査結果次第で今後どのように生活するかが決まるだろう。
私が今回、叔母の例を挙げたのは、2つの問題を提示したかったからである。

一つは、医師の緩慢さである。
叔母は一人では歩けないほど病状が悪化していた。医師は「鎮痛剤」を与えることしか対症できなかったのだろうか。
医師はX線所見から、股関節脱臼と診断した。そのことに間違いは無かったのだろう。
しかし、以前より明らかに痩せており、一人では通院できなくなった叔母に対して、栄養剤を点滴するなり、ソーシャルワーカーに相談するよう配慮するなり、「生活できないこと」に対しては何もなされていなかった。

「リハビリで筋力をつけましょう」とは言ったらしいが、言いっぱなしで何もしなかった。患者が一人でリハビリテーションをできるとでも思ったのか。リハビリテーションセンターを紹介し、PT（理学療法士）のもとで、合理的にリハビリを行うことができただろう。
リハビリテーションの意図するところは、障害者の生活の質（QOL）を改善することである。
リハビリテーションは、Re=再び、Habiｌis＝ふさわしい、Tare=状態にする、ことで全人的復権を目指すものである。

それに、なぜ、X線写真しか見なかったのか。目の前に患者がいる意味があったのか。
私達は患者が入ってきたときから、患者の姿・様子を見るように指導された。特に神経内科学上、診断する上で大切な情報になると教えられた。
叔母がかかりつけだった医師は振戦という大切な所見を見逃していた。もし振戦に気づいていたなら、本態性振戦か安静時振戦かの鑑別がなされたはずである。

高齢化が進んだ今、医療では治療後、生活改善をはかり、QOLの向上をめざす、つまり、全人的医療を行うことが求められている。
後に叔母が語ったことは、「○○整形外科はベルトコンベアだった。」
ここには全人的医療のかけらもない。患者がただの保険点数にでも見えるのだろうか。
このように、QOLに関心を示さなかったことに対して私は「医師の緩慢さ」と言ったのである。

もう一つは、叔母が寝たきりになる以前に、周囲が何をしたかである。
叔母は、高齢な上、足が不自由だった。周囲の目が必要だった。
おそらく、叔母は痛くても「辛い」と誰にも言わず、我慢しているうちに、ベッドから起き上がれないほどに衰弱したのだろう。命の危険を感じ、県外の「娘」に電話したのだと思う。しかし、県内には息子夫婦が住んでいた。車で10分程度の距離である。

具合が最悪の時には従兄弟（息子）も時間を見つけて電話したり、訪ねてきたり、配慮は見せたが、そうなる以前に対処のしようがあったのではないか。
具合が悪くなってからも、家に連れて行くなり、叔母の家に行って一緒に食事するなり、忙しいなら最低限買い物を進んでするぐらいのことはできるのではないか。
これが逆の立場ならどうだろうか。自分の子供が、ぐったりしていたら、自分の命を捨ててでも救ってやりたいという気持ちになるだろう。従兄弟も、そのように育てられてきたはずである。
大したことはないとでも思ったのだろうか。

叔母の自己管理も限界だったのだろう。これまでのようには生活できなくなった。人は社会なしでは生きていけない。医師はその社会の一員である。
その社会の最小単位は家族である。改めて自分の家族のに対して私を含めて考え直さなければならないのではないだろうか。

自分の親が存命のうちは、死ぬということ、あるいは病気になるということさえ想像しないだろう。自分の死となるとまして実感できない。このことをラ・ロシュフーコーの言葉が象徴している。

　　『太陽も死も、正面からは見られない。 』